COMPLETE LOS DATOS DEL FORMULARIO
(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE, DEL PACIENTE E INSTITUCION SON CONFIDENCIALES )

DATOS DEL PACIENTE


DESCRIPCION DE LA REACCION ADVERSA (Incluidos Datos de Laboratorios)

Descripción de la Reacción Adversa:

FARMACOS
Referencia: S = Fármaco Sospechoso, C = Fármaco Concomitante

TRATAMIENTO DE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

Describa:

Resultado de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

Consecuencia de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

COMENTARIOS
Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Exposición al Fármaco y Evolución

Describa:

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