DUTRIEC S.A. - INDUSTRIA FARMACÉUTICA INTERNACIONAL

Fecha de Nacimiento:

Sexo:
Masculino Femenino

Peso(KG):

Altura(CM):

Edad:

Localidad/Ciudad:

DESCRIPCION DE LA REACCION ADVERSA (Incluidos Datos de Laboratorios)

Fecha Inicio REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO:

Duración (Días):

Descripción de la Reacción Adversa:

FARMACOS
Referencia: S = Fármaco Sospechoso, C = Fármaco Concomitante

TRATAMIENTO DE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

Paciente Recibió tratamiento de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO:

Describa:

¿Se suspendio el medicamento sospechoso debido a la reaccion adversa?

¿Se readministro el farmaco sospechoso luego de suspenderlo?

¿Aparecio REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO luego de la administracion del farmaco?

Resultado de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

Recuperado

No Recuperado

En Evolucion

Muerte

Consecuencia de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

Requirió Hospitalización

Prolongó Hospitalización

En Secuelas

COMENTARIOS
Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Exposición al Fármaco y Evolución

INFORMADO POR

Medico

Quimico Farmaceutico

Paciente

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Fecha de Reporte

Telefono/Celular

Fax

Comuna

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(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE, DEL PACIENTE E INSTITUCION SON CONFIDENCIALES )

DATOS DEL PACIENTE

DESCRIPCION DE LA REACCION ADVERSA (Incluidos Datos de Laboratorios)

Descripción de la Reacción Adversa:

FARMACOS
Referencia: S = Fármaco Sospechoso, C = Fármaco Concomitante

TRATAMIENTO DE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

Describa:

Resultado de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

Consecuencia de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

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Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Exposición al Fármaco y Evolución

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DATOS DEL PACIENTE

DESCRIPCION DE LA REACCION ADVERSA (Incluidos Datos de Laboratorios)

Descripción de la Reacción Adversa:

FARMACOS Referencia: S = Fármaco Sospechoso, C = Fármaco Concomitante

TRATAMIENTO DE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

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Resultado de REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO

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COMENTARIOS Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Exposición al Fármaco y Evolución

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FARMACOS
Referencia: S = Fármaco Sospechoso, C = Fármaco Concomitante

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Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Exposición al Fármaco y Evolución